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新・鳴滝塾
長崎県と研修病院による～医学生&研修医サポートプロジェクト～
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あじさいプロジェクト
見学希望エントリー (初期研修対象)

交通費の助成は、医学部3年生以上で、長崎県内での初期研修が可能な方に限ります。
長崎県以外の都道府県や大学病院、市中病院の奨学金の受給者で、長崎県で研修（初期または後期）を実施できない方は、対象外となります。
目的
※日数に関わらず単位取得を伴う実習の場合は、交通費の助成はできません。
※観光目的の申請は堅くお断りいたします。 
   
見学希望病院


※国立病院機構長崎医療センターの見学会は、病院HPからのみエントリーを受け付けております。
詳しくは、病院HPをご覧下さい。
 
  
見学希望日 月 日　～　月 日
※健康状態確認シート記載のため少なくとも2週間以上の
　 余裕を持ってお申し込み下さい。
　 直近の見学を希望される場合は、まず見学希望先の病院へご相談下さい。
 
  
見学時の希望（診療科）
 
  ※複数の診療科を見学希望の場合
    1日で2診療科を見学
    各科1日ずつ2日間見学
 
  

宿泊（病院の官舎）の希望
※宿泊可能な病院のみ
※但し部屋数・定員に限りがありご希望に添えない場合があります。
月 日　～　月 日
 
  
氏名
 
  
フリガナ
 
  
性別 男性女性
 
  
 生年月日
 年 月 日
 
  
メールアドレス
※携帯電話のメールアドレスをご利用の方へ
ドメイン指定受信をされている方は、予め「narutaki-jyuku.jp」を設定してください。

※メールアドレスに間違いがあると、受付確認メール、また病院見学日程調整の確認メールが届きませんのでご了承ください。
 
  
郵便番号

現住所
 
  
電話番号(携帯電話)
  ※数字の間にハイフン(-)を入れてください
　
出身
 
  
大学・年次 　
 
  
医師免許取得後年数 年
 
  
その他希望
   ※虚偽の申請があった場合には、助成金の返還を請求いたします。
 

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