氏名
フリガナ
性別	男性 女性
生年月日	----2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 年 --1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 --1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
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